In realtà la gittata sistolica VS può essere stimata anche qualitativamente nel corso del nostro esame ecocardiografico, a partire dalla modalità M-mode. Guardate questi 2 tracciati M-mode della radice aortica (Figura 19): in B un soggetto normale ed in A una cardiopatia dilatativa con gittata ridotta.
Quale è la differenza tra queste 2 immagini ? L’escursione sistolica anteriore (verso lo sterno) della radice aortica (doppia freccia bianca) correla con la gittata sistolica: il paziente con gittata ridotta (A) ha una minima escursione anteriore della radice aortica rispetto al soggetto normale (B).

L’interpretazione classica spiegava il movimento anteriore della radice aortica come causato da un “colpo di frusta” determinato dall’eiezione VS in aorta. In realtà, la radice aortica appoggia sulla parete antero-mediale dell’atrio sinistro. Durante la sistole VS l’atrio sinistro si riempie con il flusso dalle vene polmonari, si espande, e sposta quindi antero-superiormente la radice aortica, proporzionalmente al volume di reservoir atriale, che è infatti determinato in parte dalla gittata VS. L’altro determinante del reservoir atriale è la complianza / rigidità atriale sinistra.

Questo per quanto riguarda il movimento della radice aortica, ma espandendo un poco il concetto della correlazione tra la fase di reservoir atriale e la gittata sistolica VS, osservate come si espande durante la sistole VS questo atrio sinistro normale in 4-camere (Figura 20A e 21A, da A a B) ed in 2-camere (Figura 20B e Figura 21B, da C a D), la normale espansione sistolica/reservoir è >60%.

Per contrasto, guardate questa 4-camere di un paziente con severa cardiomiopatia dilatativa e ridotta gittata sistolica (Figura 22): riuscite ad apprezzare come poco si riempie l’atrio sinstro ? Qui l’espansione sistolica atriale (e il reservoir) è quasi assente Questa è una valutazione molto importante, facile e rapida da fare, e deve precedere la quantificazione con il metodo dello strain sistolicoo atriale.

Ritornando al nostro soggetto normale in 4-camere (Figura 21A): la parete superiore dell’atrio sinistro è fissa tra la vena polmonare superiore di sinistra (LUPV) e quella superiore di destra (RUPV) (si guardano infaccia una con l’altra), con in mezzo la vertebra (Ve) e l’aorta discendente toracica (Ao): non si muove nel corso del ciclo cardiaco.  Quello che osserviamo durante sistole VS/reservoir atriale sono l’espansione (frecce blu) del setto interatriale (SIA) e della parete laterale (Lat), mentre la base cardiaca – l’annulus mitralico – scende verso l’apice ventricolare (che è fisso sul diaframma), secondariamente alla contrazione delle fibre longitudinali miocardiche (funzione longitudinale VS).

Un concetto fondamentale qui è che la funzione longitudinale sistolica VS è intrinsecamente legata all’espansione diastolica (reservoir) dell’atrio sinistro, e questa interazione è mediata dalla discesa sistolica dell’annulus mitralico. Quest’ultima può essere misurata sia con il MAPSE M-mode (che misura l’entità dello spostamento), che con il Doppler tessutale dell’annulus mtralico (che misura la velocità dello spostamento).

Come potete constatare, funzione ventricolare ed atriale sono connesse attraverso la funzione longitudinale VS e la funzione diastolica (reservoir) atriale nel determinare la gittata sistolica VS. Infine, quando si parla di funzione diastolica atriale il collegamento con la pressione atriale sinistra è immediato: una riduzione della funzione di reservoir atriale sinistra determina un incremento della pressione atriale sinistra.

In sintesi, una attenta valutazione delle proiezioni apicali vi permette di valutare qualitativamente e rapidamente precarico (volume telediastolico VS), funzione sistolica globale VS, funzione longitudinale VS, gittata sistolica, funzione diastolica ariale e pressioni di riempimento VS. Successivamente andrete a confermare le vostre ipotesi con i calcoli ed i numeri che andrete ad inserire nel referto.

Vi ricordo queste immagini – che abbiamo già visto in parte qui – perché fanno parte dell’analisi integrata della gittata sistolica VS.

Nella Figura 23 in A il profilo Doppler pulsato transmitralico riflette un aumento della gittata sistolica VS attraverso un aumento dell’integrale totale diastolico tempo-velocità, così come l’integrale totale diastolico mitralico in B riflette una ridotta gittata sistolica attraverso una marcata riduzione del tempo di riempimento diastolico (durata del flusso mitralico) e marcata riduzione dell’onda E di riempimento rapido: ne consegue un integrale totale tempo-velocità ridotto.

Nella Figura 23 C osservate un profilo Doppler pulsato venoso polmonare (superiore di destra) in presenza di normale gittata sistolica VS. L’onda sistolica (S) del flusso venoso polmonare, che riflette il riempimento dell’atrio sinistro durante la diastole atriale – sincrona con la sistole VS – è prevalente e dipende da 3 fattori: la gittata sistolica, la funzione di reservoir atriale e la pressione atriale sinistra. Infatti l’espansione dell’atrio durante la fase di reservoir dipende sia dalla gittata che dalla complianza di camera dell’atrio, che è correlata all’incremento della pressione

atriale durante il riempimento della camera. Una riduzione di questa onda sistolica ci suggerirà alternativamente una riduzione della gittata od un aumento della pressione atriale sinistra, od entrambe le evenienze. Quello che ci permetterà di distinguere tra questi 2 fattori sarà la nostra analisi quantitativa della gittata VS, come già discusso, e della funzione diastolica, come vedremo più avanti.