Ecocardiografia e scompenso: emodinamica non invasiva
November 6th, 2024
(Updated November 7th, 2024)
Pages 1-24
Indice
- Introduzione
- Funzione globale VS
- Fisiopatologia
- Esame ecocardiografico
- Frazione d’eiezione VS: problemi interpretativi
- Emodinamica non invasiva
- Stima della pressione atriale destra
- Stima della pressione polmonare diastolica
- Stima della pressione polmonare sistolica
- Stima delle resistenze vascolari polmonari
- Emodinamica sinistra: analisi della funzione diastolica
- Stima delle pressioni di riempimento VS
- Analisi integrata in Diastologia
- Stima dello status emodinamico del paziente
Abbreviazioni
LG: Linee Guida; VS: ventricolo sinistro
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Introduzione
L’ecocardiografia di base – come anticipa il termine – è la base di tutta l’ecocardiografia, comprese le modalità più avanzate come il 3D e lo strain (deformazione parietale). Se l’imaging di base non è di qualità sufficiente, le modalità avanzate non sono utilizzabili. E’ quindi fondamentale una adeguata curva di apprendimento dell’ecocardiografia di base prima di affrontare le metodiche avanzate. Ma una adeguata curva di apprendimento – quindi le abilità tecniche che seguono l’apprendimento teorico – è fondamentale anche prima di affrontare l’imaging diagnostico, sia esso sul territorio che ospedaliero.
Nonostante l’impegno delle Scuole di Specialità e delle Società Scientifiche (SIECVI in primis), ancora oggi è presente sul territorio una richiesta non soddisfatta per quanto riguarda la Formazione in ecocardiografia, sia di base che avanzata. Se si prendono in considerazione referti ed imaging prodotti sia sul territorio che in ambito ospedaliero, risulta evidente una insufficiente applicazione delle attuali Linee Guida (LG) – Nazionali (SIECVI) ed Europee (EACVI).
Voglio citare due degli aspetti più clamorosi: l’assenza della traccia ECG nelle acquisizioni di immagini, e la mancata archiviazione digitale (e quindi mancata fruibilità da parte del paziente e del medico che ha richiesto l’esame) delle immagini acquisite.
Infine le odierne apparecchiature ecocardiografiche sono macchine che offrono una qualità di imaging straordinaria, ma spesso le loro capacità sono utilizzate solo in parte, anche per una insufficiente conoscenza degli aspetti più tecnici dell’esame ecocardiografico, quali la scelta della frequenza di emissione, o le tecniche per massimizzare risoluzione spaziale e temporale.
Ma cos’è oggi un esame ecocardiografico ? In realtà è un esame emodinamico non invasivo oltre che tomografico e funzionale, un possibile “one-stop-shop” per diverse patologie cardiache, se utilizzato al meglio delle sue capacità. Ed è questo il punto: utilizzare la metodica al meglio delle sue capacità. Per arrivare a questo è necessario integrare una adeguata conoscenza della tecnologia degli ultrasuoni, delle modalità di esecuzione di un esame completo, e delle LG e Raccomandazioni ecocardiografiche vigenti.
La Figura 2 mostra le informazioni fornite dall’esame ecocardiografico. Questo schema lo presento dagli anni ’90, le informazioni non sono cambiate, ma si sono ampliate le possibilità all’interno di ogni categoria per il progredire della ricerca in ecocardiografia e della tecnologia messa a disposizione da parte delle apparecchiature.
Possiamo considerare l’insieme delle informazioni fornite come una stratificazione di diversi livelli di conoscenza.
Si parte dal livello fondamentale di uno studio tomografico 2D morfologico / anatomico, dove analizziamo p.e. anatomia e geometria delle camere cardiache e la cinesi parietale. Segue l’analisi funzionale 2D ed ecodoppler con la misurazione p.e. di frazione d’eiezione biplana ventricolare sinistra (VS) e gittata sistolica Doppler. Quindi passiamo all’analisi color Doppler dei flussi ematici, dove possiamo già vedere qualitativamente dove si dirigono i diversi flussi e di che entità sono, p..e. rigurgiti e shunt intra-cardiaci. Infine abbiamo l’analisi più sofisticata, quella che ci permette di stimate i gradienti di pressione e quindi le pressioni assolute all’interno delle camere cardiache, e qui mi riferisco p.e. alla pressione telediastolica VS, alla pressione di incuneamento polmonare ed alla stima delle resistenze vascolari (polmonari).
Questa analisi che ci fornisce un esame ecocardiografico completo – e che è progressiva – ci permette di rispondere a quesiti diagnostici, di eseguire una stratificazione prognostica del paziente (oggi la maggior parte della Letteratura è focalizzata sugli aspetti prognostici),
di monitorare specifici parametri morfologici e funzionali p.e. in risposta ad una terapia impostata (facilità di accesso, portabilità e riproducibilità della metodica ecocardiografica ne garantiscono l’efficacia in questo ambito), ed infine di eseguire studi di screening ed epidemiologici.
In risposta a chi obietta che le infornazioni sono eccessive, troppo complicate e quindi non fruibili in un esame diagnostico di rouitne (sul territorio o in un laboratorio di terzo livello oberato di lavoro) è importante capire che per ottenere queste informazioni non è necessario l’esecuzione continua di calcoli complicati, ma molte informazioni possono essere estratte dalle immagini che acquisiamo in maniera “qualitativa”, velocemente. I calcoli più complicati vengono eseguiti quando necessari, p.e. per quantificare un rigurgito mitralico più che moderato e quindi per porre indicazione per un intervento sulla valvola mitrale. In questo caso il tempo necessario deve essere dedicato / trovato per poter rispettare le LG ed il paziente. Per fare questo però è necessario conoscere le informazioni incluse p.e. in un profillo Doppler pulsato o continuo. Questa serie di presentazioni affronterà alcuni temi ecocardiografici nell’ambito dello scompemso cardiaco. Cominceremo con l’analizzare la funzione VS con un approccio di emodinamica non invasiva, quindi passeremo all’analisi della funzione sistolica VS, e poi della funzione diastolica VS, e quindi ci adddentreremo nel terreno dello scompenso cardiaco in relazione a cardiopatia ischemica, cardiomiopatie e valvulopatie.