Questo è l’esame del follow-up post-operatorio a 1 mese della paziente (Figura 50). La frazione di reazione è scesa a 54%, la pressione sistolica polmonare è ancora normale (35 mmHg), ed è possibile vedere una ipocinesi delle pareti anteriore (2-camere Figura 51) e postero-laterale (Figura 52). L’ ipocinesi anteriore la si apprezza meglio se la si confronta con la normale cinesi della parete inferiore controlaterale (Figura 51). Il segmento medio ipocinetico postero-laterale – alla base del papillare – lo si apprezza anche qui meglio se confrontato con i segmenti apicale

e basale della stessa parete (Figura 52): confrontate anche gli ispessimenti sistolici. La diagnosi di alterazioni della cinesi segmentaria non è facile.

Il paziente sviluppa di conseguenza un rigurgito mitralico signficativo, tra il moderato ed il severo: in proeizione 4-camere (con zoom sulla mitrale: Figura 53) si apprezza un jet di rigurgito molto asimmetrico, che si sviluppa lungo la parete laterale dell’atrio sinistro (effetto Coanda), con elevata velocità di picco (Figura 54)

Inoltre è evidente un’ampia area di accelerazione del flusso prossimale, con un grosso PISA in sistole, il cui raggio (che utilizziamo per la quantificazione del rigurgito) è alla valutazone ispettiva di almeno 1 cm. Per la precisione, lo vedete nel frame sistolico della Figura 54 , è di 1.1 cm. Il successivo calcolo dell’EROA (area dell’orifizio rigurgitante) produce un valore di 0,36 cm2, ed un volume rigurgitante di 59 ml. Questi valori quantificano un rigurgito di grado tra moderato e severo. Guardate adesso il profilo di flusso transmitralico in Figura 55: l’onda E protodiastolica è molto aumentata (125 cm/s),  il doppio dell’onda A. Vi ricordate il profilo di flusso del paziente all’esame pre-operatorio ? Questa importante modifica del profilo riflette un severo incremento del precarico VS, che è uno dei principali determinanti del’onda E mitralica.

Inoltre, il picco elevato dell’onda E associato ad un tempo di decelerazione accorciato (qui 120 ms) suggeriscono un profilo transmitralico di tipo “restrittivo” e quindi un incremento della pressione atriale sinistra. Tra l’altro, un picco E così elevato in presenza di un rigurgito mitralico aiuta a quantificare il rigurgito come più di moderato. Siamo in presenza di un rigurgito mitralico secondario ad ischemia VS, con disfunzione papillare.
Torniamo alla proiezione apicale 4-camere (Figura 48), osserviamo il comportamento in sistole del lembo anteriore mitralico: osservate come il lembo in sistole si “appiattisca” sull’annulus mitralico, e c’è una perdita della normale coptazione trai due lembi con uno “scivolamento” (slipping) del lembo anteriore verso l’atrio, che spiega la morfologia del rigurgito fortemente angolata verso la parete laterale dell’atrio sinistro; il meccanismo ischemico di questo rigurgito è causato dalla disfunzione del muscolo papillare.

Ancora sulla funzione diastolica e le pressioni di riempimento in questo esame post-operatorio.
Abbiamo detto che un moderato-severo rigurgito mitralico incrementa il precarico. Vi ricordate il picco e’ dell’esame pre-operatorio (Figure 48 A e B) ?
Nel post-operatorio assistiamo ad un incremento dei picchi di e’ Doppler tessutale laterale e settale (Figure 57 A e B). Abbiamo detto che il picco e’ riflette il rilasciamento VS: quindi il rilasciamento VS è migliorato nel post-operatorio ? Poco probabile visto che è in corso una ischemia VS, che anzi causa un prolungamento del rilasciamento.
In realtà, il picco e’ – come tutti gli indici diastolici purtroppo –  è sensibile al precarico, e quindi aumenta in presenza del brusco incremento del precarico come nel caso di questo rigurgito mitralico ischemico, esattamente come il picco E transmitralico (Figura 55).

Ora guardate il Doppler continuo del rigurgito polmonare: la media di questi 2 gradienti telediastolici (Figura 58) è 4 mmHg, quindi qui stimiamo una pressione atriale sinistra nella norma (il collasso della vena cava inferiore è normale).

Questo dato contrasta con gli indici dell’analisi Doppler pulsato transmitralico e Doppler tessutale annulare, che avevano suggerito un profilo mitralico “restrittivo”, una classe di disfunzione diastolica III e quindi elevate pressioni di riempimento. Questo è un classico “pitfall” dell’algoritmo proposto dalle Raccomandazioni 2016 ASE-EACVI, che può essere superato integrando l’utilizzo della misura della pressione diastolica polmonare.