Le competenze dell’operatore sono un punto critico nell’ambito dell’emergenza-urgenza post-cardiochiurgica:  è fondamentale l’esperienza acquisita sul campo. Quindi, non importa tanto il background dell’operatore (la provenienza) quanto l’esperienza maturata sul campo. Fondamentali sono anche le basi, ovvero la conoscenza della fisiopatologia cardiocircolatoria, e quindi un background di conoscenze cardiologiche, comunque acquisite: rapporti tra pressioni intracavitarie e volumi, l’emodinamica, le leggi che governano contrattilità, gittata e funzione diastolica, il significato di precarico e

postcarico, il tutto per poter analizzare efficacemente ma soprattutto interpretare tutte le informazioni fornite dall’imaging ecocardiografico.

In una situazione di emergenza l’interpretazione della fisiopatologia può essere alquanto complicata.

E’ fondamentale anche la conoscenza delle diverse tecniche cardiochirurgiche, e di come il cardiochirurgo locale affronta specifici problemi, quindi è fondamentale anche la comunicazione con il team cardiochirurgico.

In Tabella 2 sono elencate le indicazioni per l’esame TT e TE. E’ chiaro che l’esame TT viene prima ad eccezione di alcune specifiche situazioni: p.e. in terapia intensiva con paziente intubato in respirazione meccanica nel sospetto di un tamponamento cardiaco, magari localizzato. In questo caso non si perde tempo con un esame TT. Ad eccezione di situazioni come questa, l’esame TT con la tecnologia odierna caratterizzata da ottima penetrazione e risoluzione fornisce per lo screening generale una quantità di informazioni, ed il ricorso all’esame TE non è sempre necessario, neanche in terapia intensiva. L’importante è sapere cosa cercare e dove cercarlo, come nell’esempio già citato del tamponamento localizzato magari a lato del ventricolo destro.

La valutazione emodinamica può essere più facile eseguirla con un esame TT rispetto ad un TE. La valutazione emodinamica si basa sull’utilizzo delle metodiche Doppler pulsato e continuo, la cui accuratezza dipende dalla corretta angolazione della linea di scansione con la direzione del flusso. Quindi è essenziale un corretto posizionamento del trasduttore, ed il posizionamento è decisamente più agevole con l’esame TT che con l’esame TE, che è limitato dalla posizione del trasduttore nell’esofago rispetto alle camere cardiache.

Ecco perché è importante eseguire comunque prima sempre una valutazione con l’esame TT ed eventualmente a seguire un approfondimento per via TE.

Queste a seguire (Tabella 2) sono le principali indicazioni all’esame TT che ovviamente va eseguito quando l’esame TE è controindicato per traumi all’esofago, per un precedente e recente intervento chirurgico allo stomaco.

Nei pazienti con ipossia si tende a passare velocemente all’esame TE, cosa che non faremmo nel laboratorio di ecocardiografia dove l’ipossia può essere una complicanza dell’esame TE. Ma in terapia intensiva il paziente ipossico è ventilato con assistenza meccanica.

Tra le indicazioni principali all’esame TE vi sono ovviamente il monitoraggio emodinamico intra- e peri-operatorio, la sospetta dissezione aortica, la ricerca di vegetazioni nell’ambito di una sospetta endocardite e la valutazione della trombosi atriale ed auricolare. La valutazione della trombosi VS apicale può invece essere difficoltosa, ed un esame negativo non la esclude.

Feasibility and potential clinical utility of goal-directed transthoracic echocardiography performed by noncardiologist intensivists using a small hand-carried device (SonoHeart) in critically ill patients. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anestesia 2005;19.

Questo lavoro (Figura 3) dell’ospedale Mount Sinai di New York ha analizzato la fattibilità e l’utilità clinica di un esame ecocardiografico TT eseguito da intensivisti non cardiologi usando un apparecchio palmare – dopo un iniziale esame clinico, ed al termine di un breve periodo di training formale composto da 10 tutorial di 1 ora  per stimare:
1. Dimensioni e funzione VS (quindi anche precarico e cinesi parietale segmentaria),
2. Presenza di versamento pericardico,
3. volume circolante.

Stiamo quindi parlando di un esame FOCUS. La fattibilita’ degli esami è stata del 94% ed una corretta interpretazione è stata ottenuta nell’ 84% dei casi. Nel 37% dei casi sono state ottenute nuove informazioni che hanno portato a variazioni del piano terapeutico, mentre nel 15% dei casi non vi erano informazioni aggiuntive e nel 48% dei casi le informazioni aggiuntive non apportavano variazioni al trattamento.

Quindi l’esame FOCUS può essere eseguito da medici non cardiologi dopo un adeguato periodo di training.
A questo proposito, bisogna considerare che – contrariamente a quanto si potrebbe pensare – un apparecchio con possibilità limitate come un palmare (limitate sia come spettro di metodologie disponibili che come qualità dell’imaging) è più difficile da utilizzare da parte di una persona non esperta, che potrebbe non identificare patologie difficili da visualizzare o fisiopatologie complesse. Ricordiamoci che questi apparecchi con possibilità limitate servono per un primo approccio e per decidere se è necessario inviare il paziente ad un esame completo: qui è importante avere l’esperienza necessaria per evitare indicazioni inutili da una parte e non mancare una patologia critica dall’altra.
E’ importante notare qui che se nel 48% dei casi non è stato cambiato il trattamento, l’esame ha comunque comportato un incremento delle informazione disponibili.