E’ una complicanza molto delicata e di difficile diagnosi nel post-operatorio cardiochirurgico.

Questo è un esame post-operatorio di un paziente maschio di 45 anni (#T39) con cardiopatia ischemica e moderata riduzione della funzione sistolica (FE= 45%). In Figura 59 una proiezione apicale 4-camere: avete notato prima il versamento laterale VD o il versamento laterale atriale destro ? E’ presente anche un versamento a sinistra lateralmente alla giunzione atrio-ventricolare, ma è limitato. Osservate il versamento atriale destro: vedete la parete libera atriale che è iperdinamica. Si potrebbe dire che è presente un collasso sistolico della parete: il significato è che la parete atriale invece di seguire l’espansione sistolica della camera atriale nel corso del riempimento durante la fase di reservoir, collassa perché la pressione in pericardio è superiore alla pressione atriale destra sistolica.

Questo è il primo segno di significatività emodinamica di un versamento pericardico, ma siamo ancora lontani – emodinamicamente parlando – dal tamponamento. Poi abbiamo il versamento laterale al VD, guardate la camera VD: la dinamica sisto-diastolica vi sembra normale? Ad un occhio esperto già all’analisi qualitativa il ventricolo si svuota bene in sistole ma in protodiastole fa fatica a riempirsi. Come possiamo quantificare questa osservazione ? Utilizzando l’esame M-mode in modalità “M-mode anatomico”. Questa modalità è basata sull’esame 2D e permette di orientare la linea di scansione M-mode indipendentemente dalla posizione del trasduttore.
Vedete nelle Figure 60 e 61 come la linea di scansione M-mode sia trasversale, posizionata attraverso la parete laterale VD in Figura 60 ed attraverso la parete laterale atriale destra in Figura 61. Essenziale per questa analisi è la registrazione simultanea dell’ECG per identificare con precisione i tempi sistolici e diastolici.

In Figura 60 osserviamo il movimento sisto-diastolico M-mode – dall’alto in basso – del setto inter-ventricolare e quindi della parete laterale VD (frecce bianche): in sistole la parete ventricolare si contrae verso il setto interventricolare, mentre in diastole la parete non si espande fino alla contrazione atriale, quindi la cavità

ventriicolare rimane collassata in pro e meso-diastole, e questo è un segno di maggiore impegno emodinamico rispetto al colasso sistolico della parete atriale destra. Siamo in fase di pre-tamponamento, è un campanello di allarme. Se adesso osservate di nuovo l’immagine 2D, vi renderete conto che è possibile apprezzare questo comportamento anche qualitativamente. Per quanto riguarda invece l’atrio destro in Figura 61 osserviamo dall’alto in basso il setto interatriale e quindi la parete libera atriale destra (frecce bianche): si osservano due movimenti della parete verso il setto interatriale, un primo (freccia obliqua) è espressione della contrazione in telediastole (attiva) della parete (freccia obliqua) mentre il secondo (freccia verticale) è espressione del collasso sistolico (passivo) della parete secondario alla presenza di un incremento della pressione pericardica (superiore alla pressione atriale destra in sistole). Nel caso della parete libera atriale, bisogna fare attenzione a non confondere – in presenza di versamento pericardico – queste diverse dinamiche parietali: la contrazione atriale è fisiologica e se confusa con il collasso sistolico faremmo una diagnosi falsamente positiva di impegno emodinamico del versamento. Come facciamo a distinguere le due dinamiche di parete ? Osservando se il movimento della parete segue l’onda P (nel caso della contrazione) o l’onda R (nel caso del collasso).

In Figura 62 osservate a distanza di 4 mesi la regressione quasi completa del versamento pericardico: adesso il movimento della parete atriale destra esprime solo la contrazione atriale in telediastole.

In Figura 63 è rappresentato il grafico “bull’s eye” della cinesi parietale segmentaria del VS: è presente una acinesi estesa dellì’apice VS ed ipocinesi anteriore e settale.

Proseguendo con l’analisi, in Figura 64 la proiezione sottocostale 4-camere – molto utile nel caso del versamento pericardico laterale al VD – e in

Figura 65 la relativa scansione con M-mode anatomico, In questo caso non abbiamo informazioni aggiuntive.