Dopo altri 2 mesi il paziente si ripresenta nell’ambulatorio del laboratorio di ecocardiografia con terapia invariata (#T21). Nella proiezione apicale asse lungo l’apparato valvolare mitralico viene mascherato in sistole dall’importante ipertrofia VS (Figura 35), ma nella proiezione tra 4- e 5-camere il SAM secondario alla significativa ostruzione è evidente (Figura 36).

Con il color Doppler in asse lungo è evidente l’importante aliasing “trasversale”, che indica una importante accelerazione di flusso nel tratto di efflusso VS (Figura 37). Notate l’ipercinesia VS associata alla severa ipertrofia che causa una quasi obliterazione sistolica della cavità a livello dei papillari.

Un primo approccio in proiezione apicale 5-camere con Doppler continuo evidenza una elevata velocità indicativa di un gradiente elevato (80 mmHg), anche se il profilo ottenuto è di bassa qualità con un profilo non sufficientemente delineato (Figure 38, 39): non è chiaro quanto sia la durata del flusso, che per noi è un parametro importante.

A questo punto la diagnosi differenziale per un picco di velocità in questa proiezione 5-camere con questa direzione si pone per:
1. severa stenosi della protesi impiantata da poco;
2. rigurgito mitralico;
3. ignificativa ostruzione dell’eflusso VS.
Tra l’altro notiamo con il color Doppler che vi è ostruzione anche a livello medio-ventricolare (Figura 37).

Nelle Figure successive vedete come utilizzare l’esame Doppler continuo per differenziare i diversi flussi presenti. In Figura 41, in proiezione 5-camere apicale, viene “isolato” il profilo Doppler continuo relativo al rigurgito mitralico. I 2 parametri da considerare sono:
1. l’elevata velocità e quindi l’elevato gradiente (177 mmHg) presente tra la camera VS e quella atrale sinistra, che conferma inoltre che in cavità VS la pressione è elevata secondariamente alla presenza di una ostruzione all’efflusso;
2. La durata maggiore del profilo di flusso (rispetto agli altri campionamenti), perché il rigurgito mitralico include oltre alla durata dell’eiezione VS anche i tempi isovolumici (contrazione isovolumica e rilasciamento isovolumico).

In Figura 42 viene campionato il gradiente transprotesico: in questo caso la velocità di picco è compatibile con unanomale funzionalità della protesi valvolare, la durata del flusso è minore rispetto al rigurgito mitralico campionato nella Figura 41 perché il profilo include solo il tempo di eiezione VS, ed infine sono visibili i click di apertura e chiusura (bande verticali bianche) degli emidischi della protesi meccanica. Infine in Figura 40 viene campionato il gradiente con Doppler continuo dell’ostruzione all’ efflusso VS, con il tipico profilo asimmetrico con picco tele-sistolico (a “daga”); anche in questo caso la durata include solo il tempo di eiezione VS. Questo è uno degli esami più impegnativi per un operatore ecocardiografico, specialmente nel setting dell’emergenza / urgenza, dato che è una diagnosi che richiede impegno, calma e tempo, fattori non abbondanti in urgenza.