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Casi Clinici: Ostruzione all’efflusso VS – Caso 1

L’ ostruzione all’efflusso e’ conseguente alla combinazione di:

  • Alterazioni anatomiche:
    • Ipertrofia VS
    • Setto sigmoide
    • Alterazioni della cinesi parietale segmentaria
    • Ballooning apicale
    • Protesi valvolare mitralica mal posizionata
    • Ridondanza del lembo anteriore mitralico post-valvuloplastica
  • e fattori precipitanti:
    • Incremento della contrattilita’ VS
    • Riduzione del precarico e/o postcarico

Questa è una diagnosi importante da includere nella diagnosi differenziale di una ipotensione con dispnea nel post-operatorio. Risulta in genere dalla combinazione di una serie di alterazioni anatomiche che vedete elencate, e di fattori pecipitanti come un incremento della funzione sistolica VS (utilizzo di inotropi), o una riduzione acuta di precarico o post-carico VS (utilizzo di vasodilatatori).
L’ ostruzione è causata più facilmente in presenza di una ipertrofia VS, o localizzata prossimalmente sul setto

interventricolare anteriore od inferiore, o nella sindrome di Tako-Tsubo con ballooning dell’apice VS. Un’altra causa tipica nel nostro setting post-cardiochirurgico è la ridondanza di un lembo mitralico anteriore mixomatoso ed allungato dopo una valvuloplastica mitralica. Nel post-operatorio il precarico VS (volume telediastolico) è sempre ridotto rispetto al pre-operatorio e l’aggiunta di vasodilatatori od inotropi può precipitare una ostruzione acuta all’efflusso VS in presenza di anatomia favorente.

Figura 23 - Proiezione parasternale asse lungo VS
Figura 23 – Proiezione parasternale asse lungo VS
Figura 24 - Proiezione apicale 4-camere
Figura 24 – Proiezione apicale 4-camere
Figura 25 - Doppler continuo del tratto di efflusso VS, proiezione apicale 5-camere
Figura 25 – Doppler continuo del tratto di efflusso VS, proiezione apicale 5-camere

Corrado G et al. Severe left ventricular dynamic outflow tract gradient secondary to localized septal hypertrophy and concomitant acute ischaemic parietal dyssynergy. Eur Heart J 1995;16:142.

Questo è un caso clinico con una severa ostruzione all’ efflusso VS occorsa in una paziente anziana con ischemia VS e ipertrofia prossimale del setto inteventricolare. In realtà il setto non è severamente ipertrofico, solo leggermente sigmoide (Figure 23 e 24), (come spesso si vede nelle persone anziane magari con ipertensione arteriosa)

In questo caso il fattore scatenante è stata una estesa ischemia medio-apicale VS con ipercinesia compensatoria dei segmenti della base VS. La paziente finisce in terapia intensiva in ipotensione .

Vedete in Figura 24 il SAM del lembo anteriore mitralico (Freccia bianca) causato dall’accelerazione del flusso nel tratto d’efflusso VS, causato a sua volta dalla combinazione di ipertrofia basale settale ed ipercinesia. E’ possibile che abbia avuto un ruolo anche la grossa calcificazione dell’annulus mitralico laterale (Figura 24). Vedete in Figura 25 il severo gradiente sistolico di 121 mmHg rilevato nel tratto d’efflusso VS che ha portato alla bassa gittata ed ipotensione. Riconoscete il profilo di flusso tipico dell’ostruzione a forma di daga (Figura 25) con picco di velocità tele-sistolico, regredito con terapia medica e regressione dell’ischemia.
Diagnosi da non mancare in terapia intensiva.

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