Nishimura R et al. Evaluation of diastolic filling of the left ventricle in health and disease: Doppler echocardiography is the clinician’s Rosetta stone. J Am Coll Cardiol 1997;30:8.

Influenza del carico VS sul profilo di flusso transmitralico

Nel 1997 viene pubblicato un lavoro fondamentale da parte del gruppo della Majo Clinic di Rochester: si comprende che i profili di flusso transmitralico forniscono informazioni non assolute ma relative sui gradienti di pressione transmitralici nel corso della diastole, e che quindi l’analisi del

solo profilo transmitralico è insufficiente, ma che d’altra parte le diverse morfologie dei profili di flusso si trovano su un continuum (Figura 10 A), si modificano in relazione al precarico e al post-carico VS, e possono quindi stimare un peggioramento (associato al rimodellamento ventricolo-atriale) od un miglioramento (associato alla terapia in corso o al rimodellamento inverso VS) della funzione diastolica e delle pressioni di riempimento VS.
Ad una estremità (destra) del continuum abbiamo un profilo di flusso normale (Figura 10 A), all’estremità opposta la disfunzione diastolica estrema (il proflilo “restrittivo” fisso), passando attraverso i profili da “alterato rilasciamento”, “pseudonormale” e “restrittivo”.
Progredendo la disfunzione diastolica, osserveremo prima un isolato prolungamento del rilasciamento (profilo da

“alterato rilasciamento”), quindi una iniziale riduzione della complianza di camera VS che si sovrappone ad un importante prolungamento del rilasciamento (profilo “pseudo-normale”), ed infine l’associazione di severo prolungamento del rilasciamento e severa riduzione della complianza di camera VS (Figura 10 A e B) (profili “restrittivo reversibile” e “restrittivo fisso”, quest’ultimo così denominato in quanto non modificabile dalla riduzione del precarico ottenibile con terapia).
Il Profilo “restrittivo” del flusso transmitralico può essere secondario ad un incremento della pressione telediastolica per spostamento lungo la stessa curva pressione-volume (Figura 10B a sinistra: per incremento del precarico) o per spostamento in alto ed a sinistra della curva pressione-volume stessa (Figura 10B a destra)

Stadio I di disfunzione diastolica (Alterato rilasciamento). Rispetto al profilo normale di flusso transmitralico, il profilo da “alterato rilasciamento” è caratterizzato da una riduzione del picco e dell’integrale tempo-velocità dell’onda E protodiastolica, da un prolungamento del tempo di decelerazione, e da un incremento dell’onda A (Figura 10A e Tabella 2). Il prolungamento del rilasciamento VS – che produce questo profilo – causa una riduzione del gradiente atrio-ventricolare protodiastolico, che causa le modifiche dell’onda E, che sono anche espressione della riduzione del riempimento protodiastolico VS. Per poter mantenere il volume telediastololico VS e la gittata (in condizioni di omeostasi), aumenta il contributo atriale al riempimento VS con un incremento della funzione sistolica atriale (attivata dall’aumento del precarico atriale).

Stadio II di disfunzione diastolica (Pseudo-normale). Progredendo la disfunzione diastolica, oltre al prolungamento del rilasciamento compare anche una riduzione della complianza di camera VS. L’alterazione dell’insieme di questi 2 determinanti causa il profilo “pseudo-normale” (Figura 10A e Tabella 2): la riduzione della complianza di camera causa un incremento del gradiente-proto-diastolico nonostante ll sottostante prolungato rilasciamento, e quindi il picco dell’onda E aumenta, mentre il tempo di decelerazione comincia a ridursi in maniera relativa (dovebbe essere aumentato per via del prolungato rilasciamento) od assoluta (<= 160 ms). La riduzione della complianza di camera VS causa un aumento della pressione telediastolica VS che – in quanto costituisce il post-carico dell’atrio) – ne riduce la funzione sistolica e così assistiamo ad una riduzione dell’onda A.

Stadio III di disfunzione diastolica (Restrittivo). L’ulteriore riduzione della complianza di camera VS determina il passaggio al profilo “restrittivo” (reversibile) (Figura 10A, Tabella 2): il picco dell’onda E aumenta ulteriormente, così come si riduce ulteriormente il tempo di decelerazione dell’onda E, e continua a ridursi l’onda A di contrazione atriale. In questa situazione clinica, così come nei precedenti stadi di disfunzione diastolica, una riduzione del precarico per effetto della terapia medica o per un rimodellamento inverso provoca un miglioramento della complianza di camera VS e delle pressioni di riempimento ed una modifica del profilo transmitralico da Stadio III a Stadio II, o da Stadio II a Stadio I. Un passaggio dallo Stadio I ad una situazione di normalità possibile solo in seguito ad un miglioramento del rilasciamento VS. La prognosi del paziente è inversamente e dinamicamente relata allo Stradio di disfunzione diastolica presente.

Stadio IV di disfunzione diastolica (Restrittivo fisso). In questa situazione il profilo transmitralico non può per definizione essere “migliorato” dalle variazioni di carico. In questa situazione clinica la prognosi del paziente rimane infausta (Figura 10A e Tabella 2).

Esistono tuttavia eccezioni a questo quadro di base, che non approfondiremo adesso, per esempio in alcuni fenotipi di cardiomiopatia restrittiva dove il rilasciamento è preservato in presenza di riduzione della complianza di camera VS.

Solomon S et al. Changes in porcine transmitral flow velocity pattern and its diastolic determinants during partial coronary occlusion. J Am Coll Cardiol 1999;3:854.

Un altro punto importante pubblicato 2 anni dopo riguarda la possibilità che un profilo apparentemente da “alterato rilasciamento” (Figura 11 C, proflio transmitralico blu)) sia in realtà prodotto dall’associazione di severo prolungamento del rilasciamento e severa riduzione della complianza di camera, VS – come per il profilo restrittivo – solo che in questa circostanza siamo in presenza di un quadro clinico non cronico ma acuto, come il paziente che si presenta in Pronto Soccorso con un infaro miocardico esteso in atto, oppure nel corso di una PTCA, quando si occlude la coronaria discendente anteriore con un palloncino.

In questa particolare situazione patologica il picco E transmitralico è fortemente ridotto per il marcato prolungamento del rilasciamento mentre l’onda A non riesce ad aumentare per compensare la riduzione del riempimento protodiastolico a causa dell’importante aumento della pressione telediastolica ventricolare sinistra che causa un afterload mismatch atriale (Figura 11 C, confrontare con A).

Cominciate quindi a rendervi conto di come possa essere complessa l’analisi dei profili di flusso e la loro interpretazione per stimare la disfunzione diastolica: si tratta in realtà di mettere pazientemente insieme le tessere di un mosaico, finchè non si incastrano una nell’altra. E nessun singolo indice di funzione diastolica è sufficiente di per se stesso, è sempre necessaro incrociarne diversi per ottenere un quadro attendibile della fisiopatologia in corso.