Nagueh SF. Recommendations for the evaluation of left ventricular diastolic function by echocardiography. Eur J Echocardiogr 2009;10:165.

Ed arriviamo alle RACCOMANDAZIONI DEL 2009, che avevano il fine di superare i limiti dimostrati dall’ utilizzo isolato del rapporto E/e’, che di per sé correlava in realtà modestamente con la pressione atriale sinistra o la pressione di incuneamento polmonare in diverse serie cliniche. Vengono quindi introdotti degli algoritmi con percorsi distinti per pazienti con frazione d’eiezione normale o ridotta.

Nei pazienti con normale frazione d’eiezione VS (Figura 15 A), si parte dalla valutazione del rapporto E/e’ con i due cutoff di 8 cm/s e 13 cm/s (valori medi) per definire i soggetti normali ed i pazienti con elevate pressioni di riempimento VS. Per i pazienti con valori intermedi di E/e’, che avevano dimostrato una relazione inconsistente di E/e’ con le pressioni di riempimento, si rende necessaria la misurazione di almeno un indice aggiuntivo: il volume atriale sinistro indice biplano (cutoff 34 ml/m2) e la pressione sistolica polmonare (cutoff= 30 mmHg) sono i più praticabili.

Nei pazienti con ridotta frazione d’eiezione VS (Figura 15 B) l’algoritmo parte invece dal tradizionale rapporto E/A transmitralico con cutoff di 1 e 2 per definire rispettivamente normali ed aumentate pressioni di riempimento VS, ma tenendo anche conto del valore

assoluto del picco E e del tempo di decelerazione dell’onda E. Per i pazienti con valori intermedi E/A, si aggiunge la misura di E/e’, del rapporto sisto-diastolico del flusso venoso polmonare, della pressione sistolica polmonare, limitandoci agli indici più praticabili.

Un terzo algoritmo si occupava della definizione di Grado (Stadio) di Disfunzione Diastolica utilizzando un insieme simile di indici ma con un percorso diverso (Figura 15 C).
Non inaspettatamente, questo sforzo non ha prodotto i risultati sperati – ovvero di diffondere tra i cardiologi ecocardiografisti l’abitudine di diagnosticare la disfunzione diastolica. Gli algoritmi risultavano troppo difficili da utilizzare nella pratica clinica, e di difficile comprensione per chi non aveva studiato le basi della Diastologia.

Nagueh SF et al. Recommendations for the evaluation of left ventricular diastolic function by echocardiography: an update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging. J Am Soc Echocardiogr 2016; 29:277.

Nel 2016 sono state infine pubblicate le RACCOMANDAZIONI vigenti a tutt’oggi, con l’obiettivo di semplificare l’analisi Diastologica: il dibattito è aperto.

Rimane l’impostazione basata su algoritmi (Figura 16, rielaborazione semplificativa dell figure originali), ridotti a due per la valutazione di disfunzione diastolica e pressioni di riempimento in pazienti con frazione d’eiezione VS normale associata a normali parametri 2D (volumi. Massa indice, etc), e pazienti con frazione d’eiezione VS ridotta o normale ma con parametri 2D associati alterati (p.e., massa indice aumentata).
I parametri da misurare sono stati ridotti: l’onda e’ Doppler tessutale, il picco E transmitralico, il rapporto E/e’, il volume atriale sinistro indice biplano, e la velocità di picco del rigurgito tricuspidalico.

Tutti gli altri indici elencati nel 2009 rimangono nelle Raccomandazioni del 2016, ma sono considerati secondari. Rimane il problema di una quota di pazienti che rimangono a fine analisi nella categoria “indeterminati”.

La rielaborazione degli algoritmi – riuniti in Figura 16 – vuole cercare di semplificare e rendere l’analisi più fluida (da confrontare con le figure originali delle Raccomandazioni 2016). Per poter rendere più fattibile questa analisi, trovate in questo sito web a questa pagina un foglio di calcolo: immettendo i valori dei parametri richiesti nelle celle del foglio di calcolo Excel (picco E, e’, volume atriale, etc), si ottiene come risultato l’indicazione se le pressioni di

riempimento sono stimate normali od aumentate ed il Grado / Stadio di disfunzione diastolica presente.

Oltre ai pazienti classificati come indeterminati, rimangono fuori dalla possibilità di essere valutati tutti i pazienti con un qualsiasi tipo di gradiente pressorio transmitralico mitralico, che impedisce la misurazione dei parametri mitralici: stenosi mitralica, presenza di significativa calcificazione annulare mitralica, protesi mitralica, valvuloplastica mitralica, ed i pazienti con tachi-aritmie od assenza di ritmo sinusale, che rendono non attendibile l’analisi.