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Analisi di dispnea e sospetto Scompenso Cardiaco

In Figura 19, altri 3 esempi di analisi della funzione diastolica in 3 diversi pazienti con cardiomiopatia dilatativa (post-gravidica) (A), cardiomiopatia restrittiva (B) ed ipertensione arteriosa (C).

La paziente con cardiomiopatia post-gravidica (A) ha una dilatazione VS con severa riduzione della funzione sistolica, elevate pressioni di riempimento e lieve ipertensione polmonare. Cos’altro notiamo ? Guardate l’atrio sinistro, non è solo dilatato, ha una severa disfuzione diastolica (clip): in condizioni normali l’atrio sinistro durante la sistole VS aumenta le sue dimensioni di più del 60%. In questo caso la variazione di dimensione è minima: c’è una severa riduzione della funzione di reservoir atriale. Non è necessario ricorrere ad una analisi di deformazione parietale, è evidente alla sola analisi qualitativa. E’ presente anche una riduzione della funzione sistolica ventricolare destra. Questa è una HFrEF.

Il paziente con cardiomiopatia restrittiva (B) ha normali volumi e funzione sistolica VS, pressioni di riempimento sitmate elevate, severa dilatazione biatriale ed ipertensione polmonare. Anche qui c’è una ridotto incremento delle dimensioni atriali durante la fase di reservoir, quindi disfunzione diastolica atriale. Questa è una HFpEF.

La paziente di 84 aa. con ipertensione arteriosa (C) giunge in PS per dispnea e sospetto scompenso cardiaco, con ipercinesia ventricolare sinistra e ridotto precarico (volume indice telediastolico VS). Le pressioni di riempimento e le pressiomi polmonari sono normali. E’ anche questa una HFpEF ?

Nelle Figure 20A, B e C: dall’alto in basso: flusso transmitralico (Doppler pulsato), Doppler tessutale dell’annulus mitralico, rigurgito polmonare (Doppler continuo).

Vediamo la prima paziente già descritta con cardiomiopatia dilatativa e HFrEF (Figura 20A e Tabella 3A)): il profilo di flusso mitralico non è tipicamente restrittivo o pseudo-normale, l’onda E è non è incrementata come da aumentato precarico – ma il tempo di decelerazione è ridotto (= 145 ms), e l’onda A non è ridotta come da afterload mismatch. Il flusso venoso polmonare non mostra una chiara prevalenza dell’onda diastolica (D) come atteso; il rapporto E/e’= 13 è in “zona grigia” (i.e., pressioni di riempimento non determinabili).
Se inseriamo questi dati nel nostro calcolatore di funzione diastolica basato sulle  Raccomandazioni 2016 (Tabella 2 A), otterremmo un Grado di Disfunzione Diastolica= I e normali pressioni di riempimento. In realtà, l’analisi del rigurgito polmonare ci suggerisce la presenza di aumentate pressioni di riempimento, con un gradiente telediastolico= 14 mmHg, diagnosi compatibile con quanto suggerito anche dall’esame 2D complessivo.

Vediamo il secondo paziente con cardiomiopatia restrittiva e HFpEF (Figura 20B e Tabella 3B): l’onda E mitralica è aumentata come atteso, e l’onda A bassa con elevato rapporto E/A, così come basso è il rapporto tra le onde sistolica (S) e diastolica (D) polmonare; la ridotta onda S venosa polmonare correla con la marcata riduzione del reservoir atriale come visto all’esame 2D.
Per contro, l’onda e’ Doppler tessutale è normale e quindi anche il rapporto E/e’ è normale, in contrasto con tutti gli altri dati. Se inseriamio i parametri richiesti nel nostro calcolatore (Tabella 3B), otteniamo un Grado di Disfunzione Diastolica III (fisiologia restrittiva) ed aumentate pressioni di riempimento, perché l’algoritmo dà precedenza all’elevato rapporto E/A. Il nostro rigurgito polmonare ci dà senza problemi elevate pressioni di riempimento.

Perché l’onda e’ è normale in questo paziente, nonostante le Raccomandazioni 2016 suggeriscano una fisiologia restrittiva ? Probabilmente perché è un paziente con HFpEF con pressioni di riempimento aumentate secondariamente ad una alterata complianza di camera VS ma rilasciamento miocardico ancora conservato. O, in alternativa, siamo in presenza di una fisiologia della camera VS normale, ma è presente una severa disfunzione diastolica e sistolica atriale sinistra; nello specifico, l’alta onda E mitralica è dovuta ad una elevata pressione atriale sinistra e l’onda A ridotta ad una disfunzione contrattile atriale (potrebbe essere post-aritmica: controllare sempre in anamnesi la presenza di recente fibrillazione atriale).Tuttavia, questa sseconda ipotesi non spiega la ridotta decelerazione dell’onda E mitralica.

La terza paziente anziana con dispnea ed ipertensione (Figura 20C e Tabella 3C): cosa dobbiamo notare subito ?
Una significativa riduzione del tempo di riempimento diastolico (=la durata del flusso transmitralico) con marcata riduzione del riempimento rapido (bassa e stretta onda E mitralica)  e riempimento che avviene in maniera prevalente durante la contrazione atriale (alta e larga onda A mitralica): il contrario di quello che succede in un ventricolo normale. Quindi la gittata dipende dalla funzione sistolica atriale ed un’aritmia sopraventricolare la ridurrebbe significativamente.
Spesso la contrazione atriale non riesce a supplire alla riduzione del riempimento rapido, quindi la gittata si riduce anche in condizioni basali.

Ma attenzione, com’è il precarico (= volum etelediastolioc VS) di questa paziente in condizioni basali ? Molto basso, il volume telediastolico è molto piccolo, quindi la gittata di questa paziente è ridotta già a riposo, e questo basta a giustificare la dispnea da sforzo.

Il flusso venoso polmonare è prevalente sistolico (S) perché la funzione atriale è normale, l’onda e’ è ridotta perchè siamo in presenza di un prolungato rilasciamento sia per l’ipertensione arteriosa di lunga durata che per l’età. Il rigurgito polmonare è concordante ed indica una normale pressione di riempimento VS. Quindi siamo in presenza di una Disfunzione Diastolica di grado I.
Qui in realtà la dispnea è iatrogena: la paziente era stata posta in terapia con vasodilatatore e diuretici, con la conseguente eccessiva riduzione del precarico e secondaria dispnea da sforzo. La sospensione dei diuretici ha migliorato il riempimento e la dispnea da sforzo. Se inseriamo i dati nel calcolatore di funzione diastolica (Tabella 3C) non otteniamo alcun risultato se consideriamo l’esame 2D come normale. Se invece consideriamo l’esame 2D come patologico (ed in effetti il VS ha un fenotipo anatomico da rimodellamento concentrico), il calcolatore ritorna un grado di Disfunzione Diastolica= I.

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