[Pagina 16]
Analisi di dispnea e sospetto Scompenso Cardiaco
Figura 21A – Ipertensione arteriosa e NYHA III
Un altro caso particolare, un paziente di 74 a. giunge in PS per dispnea per lievi sforzi.
In anamnesi ipertensione arteriosa non controllata (180/90 mmHg) da terapia combinata, in ritmo sinusale a 58 bpm. All’obiettività polmonare: respiro aspro diffusamente.
L’esame ecocardiografico mostra una lieve-moderata dilatazione VS (volume telediastolico= 90 ml/m2) con lieve riduzione della FE= 50.5% e normale cinesi parietale segmentaria (Figura 21A), moderata dilatazione atriale sinistra (45 ml/m2) e severa ipertensione polmonare (54 + 6= 60 mmHg).
All’ analisi del rigurgito polmonare (Figura 21C) è presente un elevato gradiente telediastolico (11 mmHg) che indica un aumento delle pressioni di riempimento VS: pressione di cuneo capillare polmonare stimata= 11 mmHg + 6 mmHg (normale collasso inspiratorio della ven acava inferiore); questo calcolo può essere effettuato perchè le resistenze vascolari polmonari sono stimate nella norma.
Tuttavia il profilo transmitralico (Figura 21B) mostra un apparentemente tipico profilo da alterato rilasciamento (quindi pressioni di riempimento nei limiti della norma). Qual è la possibile spiegazione per questi indici discordanti ?
Figura 22 – Doppler pulsato mitrale
A:. PA= 180/90 mmHg
Vol. telediast. VS= 90 ml/m2; FE= 50.5 %
Ep= 67 cm/s; Edt= 190 ms; A= 96 cm/s; E/A= 0.7
Grad. teled. rigurgito polmonare= 11 mmHg
Vmax rigurgito tricuspidalico= 3.65 m/s
Collasso insp. vena cava inf.= 6 mmHg
B:. PA= 170/95 mmHg
Vol. telediast.VS= 40 ml/m2; FE= 57.9 %
Ep= 38 cm/s; Edt= 310 ms; A= 80 cm/s; E/A= 0.5
Grad. teled. rigurgito polmonare= 7 mmHg
Vmax rigurgito tricuspidalico= 2.7 m/s
Collasso insp. vena cava inf.= 6 mmHg
L’aiuto interpretativo arriva dall’esame eseguito ambulatorialmente 6 mesi prima (Figura 20 B) e recuperato dal database digitale del laboratorio di ecocardiografia: il profilo transmitralico mostra anche qui un pattern da alterato rilasciamento. Adesso però confrontate i parametri tra l’esame in PS (A) e quello precedente (B): il picco E mitralico è raddoppiato all’ingresso in PS rispetto a 6 mesi prima e la decelerazione del picco E si è dimezzata. Il pattern transmitralico mostrava un marcato prolungamento del rilasciamento che adesso è in parte “mascherato” dall’incremento della pressione atriale. ll rigurgito polmonare indicava un iniziale aumento delle pressioni di riempimento 6 mesi prima, mentre adesso sono decisamente aumentate (da 7 + 6= 13 mmHg a 11 + 6= 17 mmHg), assieme all’instaurarsi di una importante ipertensione polmonare secondaria: 3.65 m/s x 3.65 x 4= 53 mmHg) .
E guardate il ventricolo sinistro (Figura 22): il volume telediastolico indice è raddoppiato con una riduzione della frazione d’eiezione, in precedenza normale. Insomma, abbiamo osservato il progressivo rimodellamento anatomo-funzionale di una cardiopatia ipertensiva. Non possiamo utilizzare il nostro calcolatore di funzione diastolica perché in questo caso manca il Doppler tessutale (non eseguito di routine nel 2005), ma questo esempio è molto importante in Diastologia perché ci insegna che non bisogna mai fare affidamento su indici isolati – soprattutto sul solo profilo transmitralico – perché un profilo apparentemente “tipico” in realtà può celare una fisiopatologia inaspettata, perchè i parametri Doppler sono tutti dipendenti dal carico in atto (in questo caso la pressione atriale).
Un altro aspetto da notare: la fondamentale importanza dell’utilizzo di archivi digitali dell’imaging ecocardiografico, che permettono di confrontare i dati e risolvere così situazioni apparentemente incomprensibili.
Infine, questo esempio – come i precedenti presentati – dimostra l’importanza e l’efficacia dell’utilizzo della misurazione della pressione diastolica polmonare per stimare la pressione di cuneo capillare polmonare.