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Stima del rilasciamento VS
Bene, abbiamo visto gli algoritmi che ci permettono di stimare le pressioni di riempimento VS, ed abbiamo visto come integrare i nostri indici per arrivare a determinare il Grado / Stadio di Disfunzione Diastolica. Ma come stimiamo separatamente i 2 principali determinanti della funzione diastolica: rilasciamento e complianza di camera VS ?
Vediamo la stima del rilasciamento VS: l’indice principale è il picco e’ Doppler tessutale dell’annulus mitralico; a supporto misuriamo il tempo di decelerazione dell’onda E mitralica.
In Figura 14A e B vedete un Doppler tessutale in un caso di stenosi aortica con ipertrofia settale e normale frazione d’eiezione: l’e’ settale è marcatamente ridotto (4 cm/s) mentre l’e’ laterale è normale (10 cm/s), e la media indica un rilasciamento “globale” VS ridotto (7 cm/s). Notate anche le velocità sistoliche sono ridotte, e corrispondono ad uno strain sistolico longitudinale (indice più attendibile) ridotto. Notate anche l’ottimale qualità del segnale: lo potete notate da due fattori, prima di tutto la curva modale del profilo ben delineata e stretta, come deve essere un Doppler pulsato campionato come si deve; inoltre, la presenza di due distinti picchi sistolici (s’1 e s’2). Se la curva modale non è ben delineata, l’esame è di bassa qualità e potrebbe essere non attendibile. E’ importante analizzare l’attendibilità dell’esame: se non è attendibile, va rifatto. Va anche detto che il Doppler tessutale ha un grande limite: esplora solo due punti, laterale e settale, come stime del rilasciamento di tutto il miocardio. E’ quindi importante valutare se il risultato che otteniamo è “spendibile”. Se siamo per esempio in presenza di una cicatrice basale laterale, l’esame non potrà stimare il rilasciamento medio VS.
In Figura 14 C e D un paziente con cardiomiopatia dilatativa con moderata riduzione della frazione d’eiezione (41%) e lieve incremento delle pressioni di riempimento VS: in questo caso documentiamo un marcato prolungamento del rilasciamento (e’ medio= 4.5 cm/s), sempre con un segnale qualitativamente ottimale.
In Figura 15 due esempi di gradi diversi (B e C) di prolungamento del rilasciamento VS: lieve e severo. Dall’alto in basso: profilo di flusso transmitralico, Doppler tessutale dell’annulus laterale e mediale. In A, per confronto, una fisiologia normale.
Man mano che rallenta il rilasciamento rapido VS, vediamo decrescere la velocità con cui decelera l’onda E mitralica, e quindi incrementare il tempo di decelerazione. Rispetto ad un valore di 225 ms nella fisiologia normale, il tempo di decelerazione incrementa a 281 (B) e poi 349 ms (C).
Notate che il picco dell’onda E rimane normale, intorno ai 70 cm/s, anche nel paziente con marcato incremento del rilasciamento (C): questo indica una gittata sistolica normale od aumentata, o la presenza di rigurgito mitralico significativo (non è il caso di questo paziente), oppure un incremento della pressione atriale sinistra con incremento del gradiente atrio-ventricolare proto-diastolico durante riempimento rapido.
E’ quindi importante ricordare che i determinanti dell’onda E transmitralica non dipendono solo dal rilasciamento ma in prima istanza dal gradiente atrio-ventricolare ed anche dalla gittata. L’indice al momento più attendibile per misurare rapidamente il rilasciamento in ecocardiografia è la velocità di picco dell’onda e’ del Doppler tessutale mitralico. Il paziente con lieve prolungamento del rilasciamento VS (B) ha un valore medio di e’= 6 cm/s con rapporto E/e’= 11, mentre il paziente con marcato prolungamento del rilasciamento VS (C) mostra un valore medio di e’= 3.3 cm/s ed un rapporto E/e’= 24. Siamo in presenza quindi di un aumento delle pressioni di riempimento VS e di un Grado di disfunzione diastolica= Ib (di cui abbiamo già detto qui: Figura 10), e quindi in questo caso il picco E mitralico preservato in presenza di severo prolungamento del rilasciamento è secondario all’aumento del gradiente atrio-ventricolare. Per quanto riguarda la valutazione del Grado di disfunzione diastolica del paziente con lieve alterazione del rilasciamento (B), questa fisiologia la diagnostichiamo come nei limiti della norma se in soggetto >60 anni, ma patologica in un soggetto più giovane – in questo caso la troveremmo associata p.e. ad un quadro ipertensivo, ad una ipertrofia VS ad una cardiopatia ischemica cronica.